Omocisteina: capire il valore di laboratorio

TL;DR: L’omocisteina è un aminoacido del metabolismo della metionina e un valore di laboratorio. Un valore sotto 10 µmol/l viene spesso classificato come nella norma, 10-15 come limite, sopra 15 µmol/l come elevato. Gli studi osservazionali associano i valori elevati a infarto, ictus, trombosi e demenza. Folato, B12 e B6 partecipano alla sua degradazione. Se e come un valore elevato venga trattato lo decide un medico.

Questo articolo è solo informativo e non sostituisce il consulto medico. Assunzione, dose e terapia di integratori o farmaci vanno chiarite con un medico. Con valori sopra 15 µmol/l o sintomi consulta sempre un medico.

Cos’è l’omocisteina

L’omocisteina è un aminoacido solforato. Si forma quando il corpo degrada la metionina assunta con il cibo. La metionina si trova in carne, pesce, uova e latticini. La degradazione passa per una tappa intermedia: la metionina diventa SAMe (S-adenosilmetionina), SAMe cede il suo gruppo metile e diventa SAH, SAH si decompone in omocisteina.

L’omocisteina può accumularsi e in tal caso è considerata dannosa per i tessuti. Il corpo ha quindi due vie per degradarla di nuovo:

Rimetilazione. L’omocisteina viene riconvertita in metionina. Questo richiede folato nella sua forma attiva (5-MTHF) e B12 come cofattore. Una via alternativa passa per betaina e colina.

Transulfurazione. L’omocisteina viene degradata via cistationina a cisteina e finisce nel glutatione, un importante antiossidante della cellula. Questa via richiede la vitamina B6 come cofattore.

Se manca uno di questi cofattori, l’omocisteina si accumula e il valore nel sangue sale. Per questo l’omocisteina è considerata un indicatore dell’apporto di vitamine B e della capacità di metilazione.

Un esempio: un valore di 13,5 µmol/l si colloca nella zona limite. Chi lo documenta in Lab2go insieme all’alimentazione e ad altri valori di laboratorio vede come evolve nel corso di più misurazioni e può discutere l’andamento con un medico.

Intervalli di riferimento e interpretazione

Il range abituale di laboratorio è spesso sotto 15 µmol/l. Sopra questo valore gli ospedali parlano di iperomocisteinemia. Nella letteratura vengono discussi come più favorevoli anche valori più bassi. La tabella seguente mostra una classificazione di uso frequente.

Gli studi della coorte Framingham e altri hanno trovato che ogni aumento di 5 µmol/l è associato a un rischio di malattia coronarica più alto di circa il 20 % e a un rischio di ictus più alto del 32 %. Questo rende l’omocisteina un marcatore di rischio cardiovascolare molto osservato. Si tratta di associazioni statistiche, non di una previsione per il singolo caso.

Per un quadro generale dei marcatori cardiovascolari vedi la guida su capire le analisi del sangue e sui valori del colesterolo.

Rischi in caso di valori elevati

Concentrazioni elevate di omocisteina sono associate a diversi quadri clinici. I meccanismi descritti agiscono probabilmente in contemporanea.

Malattie cardiovascolari. Si sospetta che l’omocisteina danneggi l’endotelio, lo strato interno dei vasi sanguigni. È inoltre associata allo stress ossidativo e all’ossidazione del colesterolo LDL, il che potrebbe favorire un’aterosclerosi accelerata. Gli studi descrivono l’omocisteina sopra 10 µmol/l come fattore di rischio indipendente per infarto e ictus, indipendente da colesterolo, pressione e fumo.

Declino cognitivo e demenza. Un’omocisteina alta può alterare la metilazione cerebrale, che interviene anche nella formazione di neurotrasmettitori come serotonina, dopamina e noradrenalina. Uno studio di Framingham ha rilevato un rischio di Alzheimer raddoppiato con valori sopra 14 µmol/l rispetto a valori sotto 10 µmol/l. Il trial VITACOG ha esaminato la somministrazione di vitamine B in anziani con omocisteina elevata e ha riportato un’atrofia cerebrale più lenta nel gruppo di intervento. Se ne possa derivare un beneficio clinico è ancora oggetto di discussione.

Trombosi e coagulazione. L’omocisteina attiva le piastrine e influenza la cascata coagulativa. Valori sopra 15 µmol/l si accompagnano a un rischio aumentato di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. Nel bilancio di trombofilia l’omocisteina è standard, insieme al fattore V Leiden e alla mutazione della protrombina.

Altre associazioni. Sono descritti osteoporosi, aborti precoci (l’omocisteina influenza la placentazione), difetti del tubo neurale nei neonati e neuropatia periferica. Anche il legame con i marcatori di infiammazione è documentato: omocisteina alta correla con PCR elevata.

Il ciclo di metilazione e MTHFR

Per capire perché alcune persone hanno valori elevati nonostante un’alimentazione equilibrata è utile conoscere il ciclo di metilazione. L’enzima chiave si chiama MTHFR, metilentetraidrofolato reduttasi.

MTHFR converte il folato alimentare o l’acido folico sintetico in 5-MTHF, la forma attiva. Solo la 5-MTHF può rimetilare l’omocisteina a metionina. Se l’attività MTHFR è ridotta, l’omocisteina può accumularsi.

I polimorfismi. Due varianti sono comuni:

• C677T: La forma eterozigote (un genitore affetto) riduce l’attività MTHFR di circa il 30 %. La forma omozigote (entrambi i genitori) la riduce del 60-70 %. In Europa centrale, circa il 10-12 % della popolazione porta la variante omozigote.
• A1298C: Effetto più debole, riduce l’attività del 10-20 %. Rilevante soprattutto in combinazione con C677T.

Circa il 40-50 % della popolazione centro-europea porta almeno una variante. In caso di omocisteina elevata e sospetto polimorfismo MTHFR il medico può valutare un test genetico (costo indicativo 50-150 euro).

Inquadramento. L’acido folico deve prima essere attivato da MTHFR, mentre il metilfolato è già in forma attiva. Se questa differenza abbia rilevanza pratica nelle persone con polimorfismo è oggetto di studio. I dati sono limitati. La scelta di una forma di folato è una decisione medica.

Le vitamine B come cofattori

La degradazione dell’omocisteina dipende da diversi micronutrienti. Con un apporto sufficiente di tutti, il valore si colloca di solito nell’intervallo normale.

Folato (vitamina B9). Il cofattore più importante per la rimetilazione. Negli alimenti il folato è presente come poliglutammato, che l’intestino tenue scompone in monoglutammato e assorbe. Gli integratori contengono acido folico (sintetico) o metilfolato (5-MTHF).

Vitamina B12 (cobalamina). Cofattore della metionina sintasi, che converte l’omocisteina in metionina. La B12 esiste in più forme: cianocobalamina, metilcobalamina e idrossocobalamina. Con un’alimentazione vegana il rischio di carenza di B12 è maggiore, cosa che andrebbe verificata da un medico.

Vitamina B6 (piridossina). Cofattore della cistationina sintasi, che degrada l’omocisteina via transulfurazione. Il piridossal-5-fosfato (P5P) è la forma attiva. L’EFSA ha fissato un livello massimo tollerabile per la B6. Un apporto molto alto protratto nel tempo può causare neuropatia periferica. Per questo ogni apporto aggiuntivo di B6 richiede un controllo medico.

Colina e betaina. Via di rimetilazione alternativa. La betaina (trimetilglicina, TMG) agisce indipendentemente da folato e B12. Tra le fonti alimentari di colina ci sono tuorlo d’uovo, fegato e soia.

L’effetto dei singoli cofattori non può essere considerato isolatamente, perché le vie metaboliche si intrecciano. Le basi generali sugli integratori sono nella guida agli integratori per principianti. Ogni integratore andrebbe discusso prima con un medico, anche per possibili interazioni con farmaci.

L’alimentazione come base

L’alimentazione fornisce folato, B12, B6 e colina in forma naturale.

Alimenti ricchi di folato. I legumi guidano la lista, come lenticchie e ceci. Le verdure a foglia come spinaci, cavolo riccio e romana sono buone fonti, come pure broccoli, cavolini di Bruxelles, barbabietola, asparagi e avocado. Il folato è sensibile a calore e luce. Una cottura lunga ne distrugge fino al 50 %; cottura a vapore o breve saltato ne conservano di più.

Fonti di B12. La B12 proviene quasi esclusivamente da prodotti animali. Il fegato di manzo ne è particolarmente ricco. Altre fonti sono salmone, sgombro, aringa, uova, latticini, manzo e maiale. Le fonti vegetali come alghe o prodotti fermentati sono considerate inaffidabili.

Fonti di B6. Pollame, salmone, banane, patate, ceci, semi di girasole. La B6 è sensibile al calore; cruda o cotta delicatamente se ne preserva di più.

Fonti di colina. Tuorlo d’uovo, fegato di manzo, soia, germe di grano, arachidi.

Chi segue un’alimentazione prevalentemente vegetale può far verificare da un medico il proprio stato di B12. Il laboratorio misura a tal fine la B12 e, se opportuno, l’omocisteina.

Evidenze scientifiche e valutazione medica

Se l’omocisteina supera 10 µmol/l, il medico cerca anzitutto le possibili cause. Tra queste una funzione renale ridotta, un ipotiroidismo, una carenza di B12 o di folato, fattori genetici e farmaci come metotrexato o anticonvulsivanti.

Cosa esaminano gli studi. Gli studi di intervento verificano se l’apporto di vitamine B modifichi il valore di omocisteina e se ciò influisca su eventi di malattia. I risultati sono disomogenei e i dati limitati. Il livello di evidenza di un beneficio clinico legato alla modifica del valore non è quindi definitivamente chiarito.

Rischi e interazioni. Un apporto alto di B6 protratto nel tempo può causare danni ai nervi. Alcuni farmaci influenzano il metabolismo del folato o il livello di omocisteina. Per questo gli esperimenti autonomi con integratori non sono consigliabili. Assunzione, la dose stabilita dal medico e terapia spettano al medico.

Quando è necessaria la valutazione medica. Con valori sopra 30 µmol/l, dopo trombosi o ictus e in presenza di sintomi bisogna consultare tempestivamente un medico. Per altri micronutrienti spesso citati in questo contesto, come la vitamina D3+K2, vale lo stesso: l’informazione non sostituisce la valutazione medica.

Frequenza e modalità di misura

L’omocisteina è un marcatore informativo, ma la lavorazione del campione deve essere corretta. Un prelievo gestito male altera nettamente il valore.

Misura a digiuno. Lo standard è la misura dopo 8-12 ore senza cibo. Una colazione ricca di proteine può far salire il valore di 1-3 µmol/l nel breve termine. L’acqua è consentita.

Lavorazione del campione. Il campione deve essere centrifugato entro 60 minuti e il plasma separato. Altrimenti i globuli rossi continuano a rilasciare omocisteina e il valore sale artificialmente. I laboratori differiscono nell’uso di plasma EDTA o siero e nella rapidità di centrifugazione. Con lunghi tempi di spedizione l’omocisteina è particolarmente soggetta a errori.

Frequenza dei test (orientamento abituale):

• Adulti sani: ogni 2-3 anni. Un valore basale è sufficiente per orientarsi.
• Con rischio cardiovascolare: annualmente. Soprattutto con ipertensione, diabete, familiarità.
• Con valori elevati: controlli secondo le indicazioni del medico.
• Con tendenza trombotica o dopo ictus: annualmente, in coordinamento con il medico.

Per la documentazione sistematica dei valori di laboratorio vedi le funzionalità di Lab2go.

Omocisteina nel contesto di altri marcatori

L’omocisteina non si legge da sola. Tre collegamenti con altri biomarcatori sono particolarmente rivelatori.

Omocisteina e lipidi. Un’omocisteina elevata è associata all’ossidazione del colesterolo LDL. L’LDL ossidato si deposita nelle pareti vascolari e favorisce le placche. Quando LDL è alto e l’omocisteina è elevata contemporaneamente, il rischio cardiovascolare è particolarmente alto. Maggiori dettagli nella guida sui valori del colesterolo.

Omocisteina e infiammazione. Un’omocisteina alta correla con PCR e interleuchina-6 elevate. Entrambi i valori insieme forniscono indizi di infiammazione silente. Dettagli nella guida sui marcatori di infiammazione nel sangue.

Omocisteina e stato di B12. Quando la B12 è bassa, l’omocisteina sale tipicamente prima che la B12 nel sangue scenda. L’omocisteina è quindi considerata un indicatore precoce sensibile di carenza di B12, spesso prima che compaiano sintomi clinici. Con B12 al limite (200-300 pmol/l) il medico può far misurare in aggiunta olotranscobalamina e acido metilmalonico.

Conclusione: l’omocisteina nel pannello di base

L’omocisteina fornisce informazioni su metilazione, apporto di vitamine B e rischio cardiovascolare e spesso non è inclusa nella diagnostica di routine. Un valore sotto 10 µmol/l viene per lo più classificato come nella norma; un valore sopra 15 µmol/l va valutato con un medico.

Tre passi di orientamento:

1. Fissare un valore di base. Al prossimo prelievo l’omocisteina può essere misurata a digiuno (costo: 25-40 euro). L’importante è che il laboratorio lavori correttamente il campione.
2. Far interpretare il valore. I valori elevati vengono valutati da un medico insieme a B12, folato, funzione renale e farmaci.
3. Seguire l’andamento. Le date dei controlli le stabilisce il medico. I risultati possono essere annotati in modo chiaro.

Come punto di partenza è utile la guida alle analisi del sangue. Per la documentazione vedi le funzionalità di Lab2go o i piani e prezzi.

Questo articolo è solo informativo e non sostituisce il consulto medico. Assunzione, dose e terapia vanno chiarite con un medico. Con omocisteina sopra 30 µmol/l, dopo trombosi o ictus e in caso di carenza severa di B12 consulta sempre un medico. Il tracciamento personale integra la medicina. Non la sostituisce.